Данная анкета- это исследование к моему диплому. Прошу вас ответить на все вопросы и выслать ее обратно. Заранее СПАСИБО!
1) Пол:
мужской
женский
2) Возраст: ____________
3) Род деятельности:____________________
4)Тип диабета:
1 тип
2 тип
5) Сколько лет Вы болеете? _________
6) В какой степени сахарный диабет влияет на Ваш образ жизни:
Значительно
Незначительно
Почти не влияет
Совсем не влияет
7) Вы курите?
Да
Нет
Бросил(а)

Часто
Иногда
Никогда
9) Соблюдаете ли Вы диету?
Да
Нет
Иногда
10)Легко ли Вы высчитываете наличие ХЕ в продуктах?
Да
Нет
11) Считаете ли Вы сколько ХЕ съели за 1 прием пищи?
Да
Нет
12) Занимаетесь ли Вы спортом:
Да
Нет
Иногда
13)Сколько часов в день Вы тратите на свое здоровье?_______________
14) Влияет ли сахарный диабет на то, как к Вам относятся окружающие?
Совершенно не влияет
Ко мне относятся более снисходительно, чем к другим
Меня считают не таким как все
Трудно сказать
Другое
15) Есть ли у Вас дети:
Да
Нет
16) Если да, то болеют ли они СД?
Да
Нет
17) Как часто у Вас бывает гипогликемия?
Несколько раз в день
Раз в день
Несколько раз в неделю
Раз в неделю
Не бывает, т.к. я внимательно слежу за сахарами
18) Как часто у Вас бывает гипергликемия?
Несколько раз в день
Раз в день
Несколько раз в неделю
Раз в неделю
Не бывает, т.к. я внимательно слежу за сахарами
19) Знают ли друзья, семья как помочь в случае гипогликемии?
Да
Нет
20) Знают ли друзья, семья как помочь в случае гипергликемии?
Да
Нет
21) Носите ли Вы с собой глюкометр?
Да
Нет
22) Какие сферы Вашей жизни затрагивает наличие у Вас сахарного диабета?
Семья
Отношения с друзьями
Работа/учеба
Карьера и планы на будущее
Физическое состояние
Морально-психологическое состояние
23)О Вашем СД знают:
Семья
Друзья
Сотрудники
Одногруппники
Только те, кто часто бывает со мной
Никто не знает
24)Когда Вам надо сделать инъекцию или выпить лекарства Вы:
Достаю шприц или таблетки и принимаю на месте
Выхожу куда-либо, где меня никто не видит
Делаю и так, и так
25) Вы получаете лекарства:
Бесплатно
Покупаю за свои деньги
По страховке
26) Как часто вы ложитесь на обследование?
Раз в 2-3 месяца
Раз в пол года
Раз в год
Не обследуюсь вовсе
Обследуюсь вне стационара
27) Есть ли у Вас претензии к системе медицинского обслуживания?
Да
Нет
Некоторые
28) Если есть то, какие?
Качество
Цена
Организация
Квалифицированность и добросовестность врачей
Доступность препаратов
Внимательное отношение
Другое______________________________________________________________________
9) Признаете ли Вы пользу от проводимого лечения?
Да
Нет
30) Получаете ли Вы необходимую поддержку от:
да частично нет
• Семьи
• Друзей
• Коллег
• Государства
• Врачей
• Социальных работников
• Общественных организаций
• Школ диабета
31) Знаете ли Вы об общественных организациях/ассоциациях больных сахарным диабетом?
Да
Нет
32) Являетесь ли вы членом такой организации?
Да
Нет
33) Если да, то какой?_______________________________________________________
34) В какой степени вы удовлетворены работой организации? (оцените по пятибалльной шкале):
1 2 3 4 5
35)Каковы Ваши представления о работе общественных диабетических организаций и ассоциаций?
Материальная помощь
Моральная поддержка
Проведение обучающих программ/тренингов
Обеспечение лекарствами
Предоставление льгот участникам
Нет ожиданий
Другое______________________________________________________________
____________________________________________________________________
36) Посещали ли Вы школы диабета?
Да
Нет
37) Если да, то оцените, пожалуйста, по 5-балльной шкале эффективность обучающей программы и оказанной Вам помощи:
1 2 3 4 5
38) Изменились ли Ваши отношения с:
Друзьями
Семьей
Коллегами
39) Может ли, по Вашему мнению, заболевание вызвать проблемы, связанные с профессией/характером деятельности?
Да
Нет
40) Сталкивались ли Вы с подобными проблемами?
Да
Нет
41) Может ли, по Вашему мнению, заболевание стать причиной отказа при приеме на работу?
Да
Нет
В зависимости от профессии
42) Была ли подобная проблема у Вас?
Да
Нет
43) Известны ли Вам какие-либо причины отказа при приеме на работу людей больных СД?
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
44) Вызывает ли процесс лечения и течение болезни сложности?
Да
Нет
Какие?_____________________________________________________________________
____________________________________________________________________________
45)Что, по Вашему мнению, могло бы улучшить адаптацию людей с сахарным диабетом?
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________







