назад к основам диабета

Сахарный диабет 2-го типа

Диабетология — наука о сахарном диабете, одна из быстро развивающихся отраслей медицинских знаний. Представления врачей о диабете, подходы к его лечению значительно переменились за последние годы и продолжают меняться. Не вызывает сомнений тот факт, что как заболевание сахарный диабет представляет собой разнородную группу состояний нарушений обмена веществ. В основе этих состояний лежат различные аномалии, общим проявлением которых является повышение уровня глюкозы в крови. Максимальный научный и практический интерес обращен к сахарному диабету пожилых — сахарному диабету II типа. Пропорционально росту знаний о нем растет количество возникающих вопросов и проблем, требующих решения в рамках этого заболевания. Почему больные диабетом имеют гипертонию и как ее лечить? Почему рано развивается и тяжело протекает коронарная болезнь? Почему мышцы и печень мало чувствительны к собственному инсулину и как улучшить эту чувствительность? Как лечить диабет, когда сахароснижающие таблетки недостаточно эффективны?

Очевидно, что сахарный диабет II типа — это не легкая форма диабета, как считалось раньше, и лечение его далеко от совершенства.

Эту форму диабета еще называют инсулинонезависимой, так как на первых этапах болезни введение инсулина, как правило, не требуется. Традиционно используют диету, дозированные физические нагрузки и таблетированные препараты, замедляющие всасывание глюкозы в желудочно-кишечном тракте или повышающие выброс инсулина клетками поджелудочной железы. Однако у большинства пациентов со временем возникает необходимость в дополнительном назначении инсулина. Что же происходит в организме больного диабетом? Как меняются процессы обмена? Почему повышается уровень глюкозы в крови?

Одной из причин, по которой происходит повышение уровня сахара в крови, является недостаточная выработка инсулина бета-клетками поджелудочной железы. В начале заболевания, как правило, в организме присутствует избыточное количество инсулина из-за сниженной чувствительности, "невосприимчивости" тканей к своему собственному инсулину. Поджелудочная железа начинает вырабатывать его все больше и больше для того, чтобы усвоить циркулирующую в крови глюкозу. Но возможности ее не безграничны, бета-клетки истощаются, да еще и сама глюкоза, которой в этот момент в крови в избытке, действует на них разрушающе. По прошествии некоторого времени выработка инсулина снижается. 

В условиях относительного дефицита инсулина в крови гораздо меньше глюкозы достигает своего конечного пункта назначения — клеток различных органов и тканей. Соответственно повышается уровень глюкозы в периферической крови. Это мы регистрируем, определяя повышенный уровень сахара у больных диабетом II типа. Когда не удается поддерживать нормальный уровень глюкозы в крови, соблюдая правильную диету, врач назначает пациенту сахароснижающие таблетки. Их основная функция заключается в обеспечении такого количества инсулина, которого хватило бы на "переработку" всех углеводов, которые поступают в кровь из пищи и из собственных запасов. Как это происходит? Таблетированные препараты "заставляют" поджелудочную железу работать в усиленном режиме, "подстегивают" бета-клетки, как бы "выжимают" из них необходимое количество инсулина. Очевидно, что резервы поджелудочной железы не безграничны, и у каждого пациента с сахарным диабетом они разные. В конечном итоге наступает истощение инсулинсекретирующих клеток, лечение таблетками становится неэффективным. Встает вопрос о назначении инсулина.

Вам наверняка доводилось слышать от больных сахарным диабетом II типа, получающих инсулин, о различных сроках, в течение которых они принимали сахароснижающие таблетки. У одного этот период может длиться 30 лет, а
у кого-то потребность в инсулине возникает гораздо раньше, через 5 лет и меньше. Закономерности в этом нет, все зависит от состояния Вашего организма и от того, как бережно Вы к нему относитесь, насколько правильно следите за уровнем сахара в крови с самого начала болезни. Итак, несмотря на тщательное соблюдение всех рекомендаций врача, ужесточение ограничений в питании, прием максимальной дозы сахароснижающих таблеток, у пациентов с диабетом II типа уровень сахара в крови остается высоким, в результате чего ухудшается самочувствие, а риск развития диабетических осложнений существенно возрастает. Здесь и приходит на помощь инсулин. Следует заметить, что хроническое повышение сахара в крови некоторое время может не иметь таких типичных для диабета проявлений, как жажда или значительное увеличение суточного количества мочи. Часто только с течением времени
пациенты обращают внимание на общую слабость, постоянно плохое настроение, зуд, участившиеся гнойничковые поражения кожи, прогрессирующую потерю в весе. Поэтому очень важны регулярные измерения количества глюкозы в крови или в отдельных порциях мочи. Самое важное — вовремя призвать на помощь инсулин. Какое количество глюкозы в крови считать "опасным"? При уровне более 10 ммоль/л контроль диабета следует признать неудовлетворительным, при гликемии более 13 ммоль/л большинство врачей-диабетологов считают, что альтернативы инсулину нет.

"У страха глаза велики" — зачастую такими словами пациенты с сахарным диабетом II типа, переведенные на инсулин, характеризуют свое душевное состояние перед первой инъекцией инсулина. Часто представление больных о лечении инсулином резко отрицательное. Нередко подолгу приходится беседовать с пациентом, чтобы убедить его в необходимости такого лечения. В подавляющем большинстве случаев и пациент, и врач бывают вознаграждены за терпение и решительность. Главная задача больного — осознать необходимость этого шага и не откладывать на потом решение проблемы. Не обязательно, что режим инъекций для Вас будет таким же интенсивным, как для
больных инсулинозависимым сахарным диабетом, которые вводят инсулин 4-5 раз в день. Иногда пациенту достаточно добавить к сахароснижающим таблеткам небольшую дозу инсулина средней продолжительности действия, например "Монотарда НМ", в одну или две инъекции (утром и/ или на ночь). Инсулин создает в организме определенный "базальный фон", на котором действуют сахароснижающие таблетки, стимулируя выброс собственного инсулина. В некоторых ситуациях количество таблеток сокращают на 50%. Часто необходимо только одно введение Монотарда НМ перед сном для того, чтобы подавить избыточный выброс глюкозы печенью, из-за которого сахар крови утром слишком велик.

У некоторых пациентов с диабетом II типа, принимающих сахароснижающие таблетки, возникает необходимость вводить инсулин только перед едой. Это бывает в тех случаях, когда инсулинсекреторных резервов поджелудочной железы не хватает для усвоения углеводов, принятых с пищей. В этих случаях назначают инсулин короткого действия, например Актрапид НМ, три раза в день перед основными приемами пищи (перед завтраком, обедом и ужином). Это позволяет быстро снизить уровень глюкозы в крови и разрывает "порочный круг токсической гипергликемии". При этом улучшается секреция собственного инсулина поджелудочной железой, снижается невосприимчивость к инсулину мышечной ткани и печени, реальной становится возможность снижения дозы инсулина, а в ряде случаев его отмены.  У пациентов с большой длительностью сахарного диабета II типа дефицит секреции инсулина может быть значительным. В тех случаях, когда собственного инсулина почти нет, а резервы его стимулированной секреции исчерпаны, единственным выбором остается инсулин. Режимы введения инсулина могут быть различны. Иногда достаточно двух инъекций инсулина пролонгированного действия для поддержания приемлемого уровня компенсации обмена. Чаще возникает потребность в дополнительном введении короткодействующего "пищевого" инсулина перед основными приемами пищи. Этот режим инсулинотерапии требует частых измерений глюкозы в крови и хороших навыков пациента в самоконтроле диабета.

Чтобы избежать многократных инъекций, специалистами круп нейшей датской фармацевтической фирмы "Ново Нордиск" был разработан комбинированный препарат "Микстард", в состав которого входят инсулины короткого и продленного действия. Пропорции их различны: 10, 20, 30, 40, 50. Это означает, что, например, в "Микстарде 10" содержится 10% инсулина короткого действия и 90% инсулина длительного действия. Таким образом, в 10 единицах этого комбинированного препарата содержится 1 единица короткого и 9 единиц пролонгированного инсулина. Врач поможет подобрать тот инсулин, который лучше подходит для Вас. Использование смешанных инсулинов наиболее оправдано у больных сахарным диабетом II типа, когда достаточно двух введений в день — перед завтраком и перед ужином. У одного и того же больного тип применяемого инсулина "Микстард" может меняться.

Кроме типичной ситуации, описанной выше, когда возникает необходимость в инъекциях инсулина, есть еще ряд моментов, когда этого не избежать. Это случаи, когда прием сахароснижающих таблеток не рекомендуется или может принести вред: тяжелые заболевания печени или почек, аллергические реакции при приеме антидиабетических средств. При наличии тяжелых диабетических осложнений (пролиферативная ретинопатия, выраженная периферическая нейропатия, особенно её болевая форма, прогрессирующая нефропатия с нарушением выделительной функции почек) также рекомендуется лечение инсулином. Инсулин, назначенный своевременно, позволит улучшить течение заболевания, повлиять на прогрессирование осложнений. 

Назначают инсулин пациентам с сахарным диабетом II типа, принимающим сахароснижающие таблетки, если предстоит оперативное вмешательство с общим наркозом. Эта временная мера позволяет поддерживать нормальный
уровень глюкозы в крови до, во время и после операции. В последующем пациенты возвращаются к обычному режиму лечения.

Необходимость в инсулине может возникнуть в условиях присоединения инфекционного заболевания с повышенной температурой тела или при длительном стрессе. В это время организм больного диабетом испытывает большую, чем обычно, потребность в инсулине, и относительный его дефицит проявляется повышением глюкозы в крови. Чтобы избежать развития диабетической комы, необходимо делать инъекции инсулина. 

В нашей клинике наблюдалась больная из Краснодарского края, 72 лет, у которой сахарный диабет II типа был выявлен в 43-летнем возрасте. Стаж диабета был достаточно большим — почти 30 лет. Беспокоили пациентку слабость, жажда, постепенная потеря в весе, частое мочеиспускание, сильные боли в руках и ногах. Несмотря на то, что больная соблюдала план питания, принимала сахароснижающие таблетки в максимальной дозе, уровень сахара в крови был высоким — 13-17 ммоль/л в течение дня, в моче также была обнаружена глюкоза.

Пациентке был назначен Микстард 20 в дозе 20 единиц перед завтраком и 15 единиц перед ужином. Сахароснижающие таблетки отменили. Уже через 5 дней самочувствие улучшилось, исчезла жажда, уменьшились боли в руках и ногах. Уровень глюкозы в крови снизился до нормальных значений: 5-8 ммоль/л в течение дня, в моче сахар не определялся. Через 2 месяца больная вернулась к своему прежнему лечению — начала принимать сахароснижающие таблетки.

Может возникнуть сомнение:

смогут ли пациенты с сахарным диабетом II типа самостоятельно делать инъекции инсулина, ведь это, как правило, люди пожилого и старческого возраста, часто со сниженным зрением и больными руками? Сейчас это перестало быть проблемой, благодаря использованию простых и точных инсулиновых шприцев или шприц-ручек "НовоПен3". Слабовидящие пациенты могут ориентироваться по характерным щелчкам при наборе дозы в шприц-ручке. Сама инъекция практически безболезненна.

Таким образом, инсулин для больного сахарным диабетом II типа — это не “пожизненный крест”, однако, если в нем есть необходимость, начинать инъекции лучше немедленно. Не нужно бояться инсулина, ведь это главный помощник в борьбе с плохим самочувствием и осложнениями сахарного диабета.

Возможные препараты для поддержания СД 2 типа - Глибенкламид (Глибенгексал)