В 1899 году Maudsley писал:

«Диабет — это болезнь, которая часто обнаруживается в семьях, в которых бытует сумасшествие: предрасполагает ли каким-либо образом одно заболевание к другому или каждое из них является самостоятельным исходом общего невроза, определенно установлено, что они идут бок-о-бок или поочередно друг с другом значительно чаще, чем это можно объяснить случайным совпадением или выборкой».

Данные последних исследований подтверждают, что у людей, страдающих сахарным диабетом, часто бывает ряд психологических проблем и психических расстройств. Такие нарушения не только причиняют страдания, но также влияют на лечение и исход самого сахарного диабета. В этой статье рассматривается психосоциальное значение сахарного диабета и его лечения, излагается ряд психологических проблем и психических расстройств, которые обычно возникают у людей, страдающих этим заболеванием, описывается также роль психиатра в распознавании и лечении его клинических проявлений.

Клинические признаки

Сахарный диабет — распространенное хроническое заболевание, которое вызывается недостаточным количеством эндогенного инсулина или его сниженной эффективностью. Установлено, что примерно 1% населения Великобритании страдает сахарным диабетом, но большинство авторитетных ученых считают, что еще у 1% оно остается недиагностированным или нелеченным. Сахарный диабет бывает либо первичным (идиопатическим), либо вторичным (вызванным различными возможными причинами, включая деструкцию поджелудочной железы злокачественной опухолью или панкреатитом, а также антагонизм между инсулином и стероидными препаратами). Существуют две основные формы заболевания.

Сахарный диабет I типа

Сахарный диабет I-го типа часто называют инсулинозависимым. Он обычно развивается в детском или подростковом возрасте, начинается остро с появления выраженных признаков недомогания, утомляемости, потери массы тела, обильного мочевыделения, жажды, инфекционных заболеваний, а иногда и комы.

Сахарный диабет II типа

Сахарный диабет II-го типа называют инсулинонезависимым. Он имеет тенденцию развиваться у лиц с избыточной массой тела и пожилых людей, часто протекает бессимптомно и обнаруживается при обычном исследовании мочи, в то время как страдающие им лица обращаются за помощью по поводу инфекционного заболевания или осложнений со стороны сосудов.

Соматические осложнения cахарного диабета

Сахарный диабет (особенно 1-го типа) сопровождается осложнениями со стороны мелких и крупных сосудов, нервной системы. К ним относятся — ретинопатия, нефропатия, сердечно-сосудистые заболевания и недостаточность периферических сосудов. Они являются главной причиной заболеваемости и смертности, но данные научных исследований подтвердили, что успешное регулирование содержания глюкозы в крови в значительной степени снижает риск неизбежных соматических осложнений (Научно-исследовательская группа по контролю и осложнениям cахарного диабета , 1993).

Лечение соматических нарушений

Из всех хронических расстройств cахарный диабет обоснованно требует самой активной вовлеченности больного в процесс лечения и осуществление самопомощи. В дополнение к мультидисциплинарным услугам, которые больной может получить, человек, страдающий cахарным диабетом, должен в равной мере быть сам себе врачом, медицинской сестрой, диетологом и биохимиком одновременно (высказывание R.D. Lawrence — основателя Британской диабетической ассоциации). В общих чертах лечение cахарного диабета сводится к уравновешиванию факторов, повышающих содержание глюкозы в крови (например, потребление продуктов питания, содержащих углеводы), с мероприятиями, которые снижают содержание глюкозы в крови (например, физические упражнения, введение инсулина или прием оральных лекарственных препаратов, снижающих содержание глюкозы в крови). Цель лечения — поддерживать концентрацию глюкозы в крови в пределах нормы настолько, насколько это возможно, а отсюда — избежать в дальнейшем осложнений со стороны внутренних органов. Высокая концентрация глюкозы в крови может привести к появлению симптомов гипергликемического кетоацидоза (подобных симптомам, перечисленным выше которые развиваются при cахарном диабете 1-го типа). Низкая концентрация глюкозы в крови вызывает гипогликемию, сопровождающуюся чувством голода, обильным потоотделением, ажитацией и спутанностью. Позже может наступать кома, возможны необратимые поражения головного мозга. Лечение cахарного диабета изо дня в день описывается во Вставке 1.

Вставка 1. Компоненты успешного повседневного лечения сахарного диабета.

Диета — поощряется употребление пищи, содержащей клетчатку и сложные углеводы, и ограничивается употребление жиров.

Лекарственная терапия — При сахарном диабете II типа в дополнение к лечебной диете может понадобиться прием per os препаратов, снижающих концентрацию глюкозы в крови; при сахарном диабете 1 типа (иногда и II типа) необходимы также регулярные подкожные инъекции экзогенного инсулина

Физические упражнения — аэробика полезна для снижения массы тела, уменьшая резистентность к инсулину при сахарном диабете II типа и снижая риск развития артериальной гипертензии и сердечно- сосудистых заболеваний

Обледование — концентрацию глюкозы в крови и/или моче проверяют для того, чтобы немедленно принять решение о соответствующем лечении сахарного диабета.

Психофизиологическая адаптация к сахарному диабету

Ввиду важности самопомощи, способ, которым люди приспосабливаются к наличию у них cахарного диабета, является решающим для его исхода. Им определяется риск развития как серьезных соматических осложнений, так и появления психологических проблем или психического расстройства. Развитие cахарного диабета, особенно 1 типа, приносит много ограничений и трудностей. После диагностики часто бывает «медовый период», длящийся в течение нескольких недель или месяцев. Оказывается, что в течение этого времени человек хорошо адаптируется к требованиям и ограничениям лечебного режима. Присутствует элемент новизны и поэтому обследование и прием лекарственных препаратов не является тягостным и обременительным. При определенных обстоятельствах некоторая часть людей хуже адаптируется к требуемому режиму. Они проходят стадии, сходные с теми, которые бывают в реакции горя: неверие, отрицание, гнев и депрессия. Сходство с реакцией горя возможно, потому что cахарный диабет представляет собой угрозу различных утрат: потерю работы или возможности сделать карьеру, утрату сексуальной и репродуктивной функций, потерю зрения или конечностей или ощущения контроля над собственной жизнью и будущим.

Преодоление психологических барьеров

Сахарный диабет наряду с другими хроническими соматическими заболеваниями создает многочисленные психологические преграды (Maguire & Haddad, 1996).

Неопределенность в отношении будущего

Круг возможных отдаленных исходов cахарного диабета очень широк, начиная от незначительных соматических осложнений и заканчивая слепотой, ампутацией конечностей, почечной недостаточностью или нейропатической болью. В клиниках ддля больных сахарным диабетом часто сталкиваются с плохим исходом заболевания, и, вероятно, неопределенность в отношении исхода cахарного диабета является особой проблемой для тех людей, у которых есть опыт неблагоприятного течения болезни у друзей или родственников. Необходимо активно и сочувственно рассматривать эти переживания для того, чтобы избегать ненужной для больного психотравмы. Лечение и исход cахарного диабета в наше время намного улучшились с тех пор, как его диагностировали у пожилых родственников больных.

Утрата контроля

Некоторые считают, что cахарный диабет «поглотил « их жизнь, что ведет либо к чувству беспомощности, либо к чувству гнева, бурной реакции.

Секретность

Из-за беспокойства в отношении того, как другие люди воспримут их диагноз, особенно работодатели или агенты по страхованию жизни, некоторые больные держат его в секрете. Ввиду возможности развития гипокликемии и других потенциальных нарушений сохранение своего заболевания в тайне может быть очень опасно.

Типы и стратегии психологической адаптации

При определении способа реагирования индивида на диагноз особенно важными являются три фактора.

Восприятия индивида

Степень социальной несостоятельности зависит скорее от того, насколько серьезно человек воспринимает свое состояние, а не в соответствии со степенью серьезности, воспринимаемой врачами. Вот почему особенно важно выяснять, какими являются понимание и ожидания больного человека.

Личностные качества и прежние способы психологической адаптации

Вероятно, лица, для которых характерны черты выраженной зависимости, избегающее поведение и обсессии, адаптируются к своему заболеванию хуже.

Тип психологической адаптации

Установлено, что при некоторых соматических заболеваниях отрицание было адаптивным и полезным способом психологического приспособления (Greer et al, 1979). Однако при cахарном диабете отрицание является распространенной, но дезадаптивной реакцией на диагноз. Некоторые люди могут вести себя так, как будто в действительности у них нет cахарного диабета. У них может присутствовать элемент «магического» мышления («если я буду игнорировать это и вести себя так, как будто у меня его нет, он пройдет/у меня его совсем не станет»). В некоторых случаях результатом такого поведения будет неотложная госпитализация в связи с тяжелой гипогликемией. Общая стратегия психологической адаптации зависит от баланса между тем, насколько видоизменяется образ жизни для того, чтобы приспособиться к cахарному диабету, и тем, насколько режим и диета приспособлены для выполнения других видов деятельности, по возможности, с минимальными издержками.

Соблюдение указаний врача или самопомощь

По соблюдению указаний врача можно определить, в какой степени поведение человека (прием лекарственных препаратов, диета или изменение образа жизни) совпадает с советом врача или консультанта по вопросам здоровья (Haynes et al, 1979). Существует тенденция рассматривать трудности психологической адаптации как синонимические несоблюдению указаний врача. Однако это сверхупрощенный и не приносящий пользы подход, который допускает, что существует единый план специфического лечения, являющийся эффективным при всех обстоятельствах. В действительности люди должны видоизменять свой режим в соответствии с результатами анализов крови и мочи, уровнем активности, наличием инфекционных и других заболеваниий, то есть иметь четко установленный план лечения, который они должны соблюдать. Более ценным для описания этого является термин самопомощь. Существует много предположений, почему поведение больного отклоняется от обычно рекомендуемого режима лечения. Когда возникают трудности с регулированием концентрации глюкозы в крови, важно найти какое-либо несоответствие между режимом питания и лечения и предпочитаемым образом жизни. Данные современных исследований подтвердили важность мотивации при cахарном диабете, а также то, что она может способствовать улучшению регулирования содержания глюкозы в крови, используя мотивирующие интервью (Trigwell et al, 1997).

Проявления психологических трудностей

Люди, страдающие cахарным диабетом, могут предъявлять жалобы на психологические трудности, вначале часто проявляющиеся в изменении поведения. Например, возможно сокращение частоты проверки концентрации глюкозы в крови или ее полное прекращение, больные могут пропускать инъекции инсулина, а также отказываться от полезных привычек питания. Могут развиваться или усугубляться такие вредные привычки, как курение, злоупотребление алкоголем либо другими психоактивными веществами. Рассматривая такие обстоятельства, следует помнить о нескольких моментах (Вставка 2; см. Preveler & Tooke, 1995).

Вставка 2. Моменты, о которых следует помнить, рассматривая изменения в деятельности людей, страдающих cахарным диабетом, по оказанию самопомощи.

Деятельность по оказанию самопомощи может быть полезной для проявления чувств, которые не имеют ничего общего с самим cахарным диабетом.

К плохому регулированию содержания cахара в крови следует подходить как к проблеме с мультифакториального происхождения.

Человека, страдающего cахарным диабетом, необходимо вести тщательно, используя специалистов как терапевтической, так и психиатрической бригад.

Способность справиться с cахарным диабетом можно повысить полным сочувствия и понимания подходом, предлагая советы и эффективное обучение. Некоторые люди, страдающие cахарным диабетом, и члены их семей находят очень полезной серию буклетов «Совладание с...», опубликованных Британской диабетической ассоциацией. Однако возникновение трудности [WHO] регулирования содержания глюкозы в крови обычно является не просто результатом недостаточного обучения; оценка обучения как средства улучшения неадекватной самопомощи показывает, что оно в значительной степени является неэффективным. Медицинские сестры, специализирующиеся на работе с больными cахарным диабетом, занимают выгодную позицию для оказания помощи, они стремятся осмотреть большинство лиц с плохой психологической адаптацией и психическими нарушениями. Тем не менее важно быть уверенными в том, что они выполняют эту работу, и с целью ее облегчения обеспечивать соответствующее консультирование и поддержку со стороны психиатров.

Лабильный cахарный диабет

Примером чрезмерно выраженной дизадаптации к cахарному диабету является «лабильный cахарный диабет». Он характеризуется значительными колебаниями содержания глюкозы в крови, часто с многократными случаями неотложной госпитализации. В настоящее время широко принята точка зрения, что лабильный cахарный диабет — это поведенческая, а не патофизиологическая проблема (Williams et al, 1991). В авторитетном в этой области медицины труде Tattersal & Walford (1985) пришли к выводу, что

«такие больные ни «безумные», ни «плохие», но позволяют себе потенциально опасное поведение, частично потому, что пренебрегают его последствиями, но чаще потому, что оно «окупается» в смысле удовлетворения других потребностей, независимо от того, любовь ли это или кров, благоприятное мнение или бегство от какого-либо иного неразрешимого конфликта.»

Для вовлечения человека в психологическую работу (а он может выполнять ее с большой неохотой или даже проявлять враждебность) очень важны сочувствие и такт,грубоватой конфронтации следует избегать. Во время обследования следует выяснять значимые психоциальные факторы и заниматься ими. Затем устанавливают связь между периодами ухудшения регулирования содержания глюкозы в крови и эмоциональным дистрессом или трудностями социального характера. Важна настойчивая и последовательная работа, требующая тесной связи между специалистами психиатрической и терапевтической бригад. В течение определенного периода времени может понадобиться лечение в терапевтическом стационаре, при этом ведущий врач должен взять на себя руководящую роль в работе с человеком и координировании участия специалистов терапевтической и психиатрической бригад. Конфронтация не всегда полезна: признаком успеха в этих трудных случаях заболевания является тактика сдерживания прогрессирования заболевания и стабилизация процесса с обязательным устранением лежащих в основе cахарного диабета нарушений, улучшенное регулирование содержания глюкозы в крови и, в перспективе, сокращение случаев госпитализации.

Психические расстройства при cахарном диабете

Трудности в совладании с cахарным диабетом могут вносить свой вклад в возникновение психических расстройств, но часто такие расстройства имеют тот же ряд причин, которые наблюдаются у людей, не страдающих cахарным диабетом: генетические факторы риска, жизненные события, не связанные с заболеванием и длительно существующие трудности социального характера. Психологические трудности существуют в континууме, начинающемся с легких и заканчивающемся выраженными, а точка «отсчета» для психических расстройств является условной. То, что можно считать легким расстройством у человека, в других отношениях здорового, может иметь большее клиническое значение, когда оно возникает в сочетании с каким-либо хроническим соматическим заболеванием, если иметь в виду его воздействие на поведение и исход соматической болезни. Частота психических расстройств, диагностируемых в соответствии со стандартными критериями, при cахарном диабете выше, чем прогнозируемая в общей популяции (см. Таблицу 1), хотя оказывается, что частота самоубийств в общем не повышается (Harris & Barraclough, 1994).

Примечательно, что в каждой конкретной подгруппе имеются больные с особенно высокими показателями психических расстройств — это лица с соматическими осложнениями, часто поступающие в стационар с целью стабилизации состояния и страдающие лабильным cахарным диабетом (Tattersal, 1985; Wulsin etal, 1987; Wrigley & Mayou, 1991).

Депрессивные расстройства

Депрессивный психоз с тревогой или без нее — наиболее распространенное расстройство, наблюдаемое у больных cахарным диабетом. Данные некоторых исследований подтверждают, что депрессия и/или тревога могут поражать до 50% молодых людей с плохо поддающимся лечению cахарным диабетом I типа (Orr et all, 1983; Tattersal & Walford, 1985). Показатели распространенности депрессии достоверно выше, чем в общей популяции, и на самом крайнем конце континуума показателя распространенности депрессии у соматически больных (Fris & Nunjandapper, 1986; Mayou et al, 1991; Lustman et al, 1992). Но предполагается, что по крайней мере часть такого повышенного риска обусловлена трудностями психосоциального характера, которые сопровождают cахарный диабет, хотя органические факторы, несомненно, также имеют значение (Geringer, 1990).

Таблица1. Повышенная распространённость психических
расстройств при сахарном диабете

Лечение депрессии при сахарном диабете

При легких депрессивных синдромах людям, страдающим сахарным диабетом, и членам их семей в начале лечения дают советы, предлагают информацию, объяснения и практическую поддержку (Popkin et al, 1985). В более упорных случаях заболевания можно применять специфические методы психотерапии, например, терапию, нацеленную на решение проблем, когнитивно-бихевиоральную терапию или психотерапию, применяемую при нарушениях межличностных отношений (хотя отсутствие опубликованных исследований применения психотерапии при депрессии у больных cахарным диабетом означает, что данных об этом методе лечения недостаточно). Важно отметить, что наличие симптомов и признаков большого депрессивного расстройства имеет точно такое же значение у больного cахарным диабетом, какое они имели бы и у соматически здорового человека. Таким образом, характерные особенности депрессивного расстройства, по которым предполагают вероятную реакцию на лечение у соматически здорового человека, учитывают также и у лиц, страдающих cахарным диабетом. Распространенная ошибка — допускать, что депрессию «можно понять при данных обстоятельствах» и не предпринимать попыток лечить ее. Доказано, что депрессия у больных cахарным диабетом поддается лечению антидепрессантами и электросудорожной терапии (Kaplan et al, 1960; Fakhri et al, 1980; Turkington, 1980; Finestone & Weiner, 1984).

Другие благоприятные воздействия антидепрессантов
при cахарном диабете

Трициклические антидепрессанты, например амитриптилин и имипрамин (так же, как и низкие дозы фенотиазинов и карбамазепина) могут принести пользу при диабетической нейропатии с болевым синдромом. Считают также, что антидепрессанты, включая имипрамин, литий, флуоксетин, и электросудорожная терапия могут снижать содержание глюкозы в крови и обладать «противодиабетическим действием», возможно, повышая чувствительность к инсулину, тем не менее необходимы дальнейшие исследования в этом направлении (Saran, 1982; Normand & Jenike, 1984; True et al, 1987).

Предосторожности