к другим новостям

КАТЕГОРИЯ ПОВЫШЕННОГО РИСКА

Ситуация, сложившаяся в России с сахарным диабетом, вызывает вполне обоснованное беспокойство: с одной стороны, это тяжелое заболевание не собирается уступать свои позиции, с другой — при наличии эффективных лекарственных препаратов государство далеко не всегда может гарантировать больным бесплатное обеспечение ими. О проблемах, связанных с профилактикой, лечением сахарного диабета, корреспондент «МВ» беседует с директором Института диабета РАМН профессором Михаилом Ивановичем БАЛАБОЛКИНЫМ. 

— Действительно, как в России, так и во всем мире, проблемы сахарного диабета остаются крайне актуальными. Несмотря на то, что ученые получили новые данные о патогенезе заболевания, механизмах развития сосудистых осложнений (микро-, макроангиопатии), тенденция к уменьшению количества вновь выявленных больных не наблюдается нигде в мире, скорее, фиксируется обратный процесс. Количество больных увеличивается в основном за счет прогрессирующего роста сахарного диабета типа II, 90% от общего количества составляют больные именно этим типом. В 70—80-е годы мы считали, что больные сахарным диабетом типа I составляют 20—25% от общего количества, сегодня же доказано, что цифра эта равна всего 10%. При этом увеличения количества больных типом I почти не происходит. 

— Михаил Иванович, надо понимать, что тип I — это инсулинзависимый сахарный диабет, тип II — инсулиннезависимый? 

— Еще в 1999 году была введена новая классификация, в соответствии с которой теперь мы различаем сахарный диабет типа I и II. Прилагательное вносило большую путаницу, многие врачи также считали, что если человек получает инсулин, то это уже инсулинзависимая форма, однако известно, что у части больных диабетом типа II тоже есть инсулинопотребность. 

Нельзя не отметить, что учеными немало делается для уменьшения сосудистых осложнений. Были проведены два больших фундаментальных исследования. Одно из них — DCCT — шло на протяжении 10 лет и было закончено в 1993 году. Прослеживалась взаимосвязь между диагностикой диабета, контролем лечения и поздними осложнениями. Его результаты доказали, что если у больных диабетом типа I хорошо контролируется уровень сахара, он держится в пределах нормы, то уменьшается частота возникновения ретинопатии на 30%, нейропатии — на 70%. Больные значительно дольше сохраняют работоспособность, у них выше качество жизни. Так что успехи адекватного лечения налицо. 

В проходившем на протяжении 15 лет в Великобритании исследовании UKPDS изучалась взаимосвязь компенсации сахарного диабета типа II с частотой сосудистых осложнений. Результаты были получены аналогичные. Исследование показало, что вне зависимости от того, какие использовались лекарства для нормализации углеводного обмена, если достигалось содержание сахара в крови, близкое к норме, сосудистые осложнения проявлялись значительно реже. Отсюда и вывод: правильное лечение и контроль за ним — основные постулаты профилактики сосудистых осложнений. 

— Лечение сахарного диабета, предупреждение сосудистых осложнений осуществляется, прежде всего, с помощью лекарственных средств, и здесь проблем немало. 

— Если говорить о типе I сахарного диабета, препаратом спасения для больных является инсулин, прежде всего генно-инженерный. И проблем здесь действительно множество. До сих пор в России нет промышленного производства генно-инженерного инсулина, которым пользуется весь мир. Поэтому нам приходится закупать зарубежные препараты — фирм «Авентис», «Ново-Нордиск», «Элли-Лили», которые отличаются высоким качеством. 

Нередко нам приходится слышать упреки: «Почему вы плохо относитесь к российским производителям?» Но это же демагогия, все врачи, как и большинство россиян, патриоты. И если бы был достойный отечественный препарат, ему бы, безусловно, отдали предпочтение. Но его пока нет. Даже Иран уже дает нам на апробацию генно-инженерный инсулин (в его основе западная технология), а мы все не можем найти средства. А между тем, это такое выгодное вложение капитала, прибыль при производстве генно-инженерного инсулина может составить 700—800%. Но, думаю, скоро «лед тронется». 

Для больных диабетом типа II применяется медикаментозное лечение, которое значительно разнообразнее, есть несколько групп препаратов, все они таблетированные, пероральные. Самую большую группу представляют производные сульфонилмочевины второй генерации — к ним относятся глибенкламид, гликлазид и другие. Критерием активности в этой группе является глибенкламид. То есть при разработке новых сахароснижающих препаратов оценка их действия по понижению сахара проводится в сравнении с глибенкламидом. Производные сульфонилмочевины второй генерации появились в 1969—1972 годах. Лекарственные средства первой генерации (1956—1957 гг.) сейчас уже почти не применяются. 

Появившийся в 1994 году амарил принадлежит уже к сульфонилмочевинам третьего поколения. Хочу остановиться подробнее на этом средстве. Амарил был первым препаратом длительного действия. Причем это его свойство заложено уже в структуре лекарственного средства, так как он по-разному комплексируется с рецепторами сульфонилмочевины и в разное время диссоциируется из этой связи, что и обеспечивает продление его действия. У амарила уже на молекулярном уровне есть отличия в механизме действия, проявляемые в его способности комплексироваться с различными белковыми субстратами рецептора сульфонилмочевины, что также сказывается на его эффективности. 

Механизм действия препаратов этой группы, и амарила в том числе, заключается в стимуляции секреции инсулина. Он вырабатывается как бы дополнительно к тому количеству, на что способна поджелудочная железа. Это улучшает процесс утилизации глюкозы, что в конечном счете облегчает течение заболевания. 

Помимо стимуляции секреции инсулина амарил оказывает и периферическое действие. Оно выражается в том, что он увеличивает активность ферментов, необходимых для образования в мышцах гликогена, создается своеобразное депо энергии. Глюкоза депонируется в мышцы как гликоген, а в жировой ткани — в виде жира. Ферменты жировой ткани тоже активируются амарилом, благодаря чему глюкоза лучше усваивается, утилизируется ею. С помощью этих периферических свойств действия амарила поджелудочная железа как бы разгружается, то есть она меньше секретирует инсулина, что создает своеобразный запас прочности и сохраняет резервы ее функциональной активности. 

Механизм действия амарила на уровне поджелудочной железы осуществляется через калиевые каналы. Он закрывает их и, запуская серию последовательных изменений в активность бета-клетки, приводит к секреции инсулина. Считалось, что калиевые каналы во всех клетках и их чувствительность к препаратам сульфонилмочевины одинаковы, в том числе и в мышцах сердца. Известно, что любая клетка с закрытыми калиевыми каналами уменьшает свою работоспособность. Однако выяснилось, что чувствительность калиевых каналов бета-клеток и миоцитов различная, у бета-клеток она на несколько порядков выше, чем у миоцитов, и поэтому при одной и той же концентрации вещества его влияние на калиевые каналы бета-клеток и миоцитов неодинаково. Амарил комплексируется и с другими субъединицами калиевых каналов (это свойство отличает амарил от других препаратов), благодаря чему сокращается риск негативного воздействия на миокард. Таким образом достигается снижение осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы. 

Кроме отмеченных достоинств амарила, хочу упомянуть об одном из главных — однократном приеме его в течение суток (этим он также отличается от всех других сульфонилмочевинных препаратов). Доза составляет от одного до шести милиграммов. Для сравнения — суточная доза диабетона — от 80 до 240 мг. А ведь известно, что все препараты инактивируются в печени. Вывод очевиден: чем меньше доза, тем меньше нагрузка на печень. 

Однократный прием препарата для больных сахарным диабетом, а это в большинстве своем люди пожилого возраста, не только удобен, но и без-опасен. Ведь что происходит иногда при приеме других лекарств? Забыл человек утром принять свою таблетку, к примеру манинила, и выпивает на ночь сразу две — в результате ночью гипергликемия. С амарилом такого произойти не может. У нас в России этот препарат был зарегистрирован в 1998 году, и сейчас мы имеем возможность его широко применять. Эффективный амарил пользуется заслуженной популярностью у врачей. А производителем его является широко известная, отлично зарекомендовавшая себя на фармрынке, франко-немецкая фирма «Авентис». 

— Михаил Иванович, какими еще мерами, кроме медикаментозного лечения, можно предотвратить развитие осложнений сахарного диабета? 

— Для больных, страдающих диабетом типа II да, собственно, и типа I, тоже существуют пять компонентов лечения — диета, физическая активность, лекарственная терапия, контроль и обучение больного, профилактика осложнений. 

Сегодня больным диабетом очень важно осуществлять тщательный контроль за уровнем сахара в крови. Средства контроля разные, это и визуальные полоски, и для детей глюкометры с соответствующими полосками. В 1999 году ВОЗ приняла как обязательное положение определение гликозилированного гемоглобина 4 раза в год. Этот показатель свидетельствует о компенсации заболевания за прошедшие 2—3 месяца. Такой тщательный контроль является лучшим предупреждением сосудистых осложнений сахарного диабета. Это проблема номер один. Какое же количество больных у нас имеет такой контроль? Мизерное, к сожалению, в 2000 году оно составило всего лишь 5%. Сахарный диабет — заболевание очень коварное, оно начинается бессимптомно (я имею в виду прежде всего тип II диабета), и очень часто первые клинические проявления болезни — нарушения зрения, функций почек и т.д. проявляются лишь после семи лет с начала заболевания. А ведь за эти семь лет человек не раз обращался к врачу, и никто не вспомнил о такой необходимой мере, как анализ крови на наличие сахара. Хотя есть предписание: к какому бы врачу ни пришел больной в возрасте старше 40 лет, ему необходимо обязательно определить сахар в крови. К сожалению, это не выполняется. Еще раз хочу напомнить — с диабетом шутить нельзя. Если с возрастом у многих развивается атеросклероз, у больных диабетом это происходит на 10 лет раньше, он сопровождается такими макрососудистыми осложнениями, как ишемическая болезнь сердца, инфаркт миокарда, инсульт и т.д. 

Чтобы ситуация в нашей стране улучшилась, нужно изменить отношение к этой проблеме в региональных органах управления здравоохранения. Руководители здравоохранения ряда территорий не в полной мере финансируют программы по сахарному диабету, в результате больные бывают лишены всей необходимой гаммы препаратов. А ведь ответ больных на один и тот же препарат может быть абсолютно разным. Случается и так, что в некоторых областях, в Тульской например, больные диабетом вообще лишены бесплатных лекарств. Но это же нарушение закона и прав человека. Поэтому мы, врачи, стоим за то, чтобы снабжение лекарственными средствами для лечения диабета осуществлялось централизованно. И человек мог получить то, что ему полагается по закону, вне зависимости от того, в каком регионе он живет — в дотационном или недотационном. 

— Очень скоро в стране будет введен налог на добавленную стоимость на лекарства. Естественно, это отразится на их цене. Как вы прогнозируете ситуацию? 

— Однозначно, она станет еще тяжелее. В тех регионах, где сегодня сахароснижающие препараты не отпускаются бесплатно, а продаются, они, вероятнее всего, исчезнут совсем. Там же, где отпускались бесплатно, скорей всего, станут платными. А больные диабетом — это категория повышенного риска. Здесь подобные эксперименты могут обернуться трагедией. 

Однако будем надеяться, что этого не произойдет.